Όσοι πάσχουν από την ασθένεια που εντοπίζεται δύσκολα μπορούν να ανασάνουν από ανακούφιση: Ο καθηγητής Καρδιολογίας στο Πανεπιστήμιο της Αλμπέρτας στον Καναδά κ. Ευ. Μιχελάκης άνοιξε δρόμο για αποτελεσματικά φάρμακα.

Φως στο σκοτεινό τούνελ της πνευμονικής υπέρτασης, μιας νόσου που «χτυπά» σιωπηλά και ύπουλα τον οργανισμό κόβοντας την… ανάσα των ασθενών και πολλές φορές πρόωρα ακόμη και το νήμα της ζωής τους, ρίχνει μια νέα μελέτη ειδικών από το Πανεπιστήμιο της Αλμπέρτας στον Καναδά, η οποία φέρει και ελληνική υπογραφή, εκείνη του καθηγητή Καρδιολογίας κ. Ευ. Μιχελάκη. Η μελέτη, που θεωρήθηκε τόσο σημαντική ώστε να κοσμεί το διαδικτυακό εξώφυλλο της έγκριτης επιστημονικής επιθεώρησης «Science Τranslational Μedicine» της 11ης Αυγούστου, αποτελεί την πρώτη συστηματική διερεύνηση του μεταβολισμού στα τοιχώματα των παθολογικών αγγείων σε ό,τι αφορά την πνευμονική υπέρταση. Δείχνει ότι απαιτείται αύξηση του κυτταρικού μεταβολισμού προκειμένου το αίμα να συνεχίσει να ρέει… άφθονο εντός των πνευμονικών αρτηριών που το έχουν απόλυτη ανάγκη. Και όχι μόνο αυτό: Μαρτυρεί επίσης ότι φάρμακα- ορισμένα εκ των οποίων ήδη διαθέσιμα, γεγονός πολύ σημαντικό- τα οποία αυξάνουν τον κυτταρικό μεταβολισμό θα μπορούσαν μελλοντικά να κάνουν τους ασθενείς με πνευμονική υπέρταση να… ανασάνουν με ανακούφιση για το μέλλον τους, το οποίο σήμερα δυστυχώς δεν είναι ευοίωνο.

Θύματα κυρίως 30χρονες!

Η πνευμονική υπέρταση αφορά επικίνδυνα υψηλή πίεση στις πνευμονικές αρτηρίες εξαιτίας ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών κυττάρων και των ενδοθηλιακών κυττάρων των πνευμόνων, με αποτέλεσμα να προκαλείται μεγάλη στένωση των πνευμονικών αρτηριών . Τα κύρια «θύματά» της είναι γυναίκες στο μέσον της δεκαετίας των 30 ετών τους (δεν έχει βρεθεί ακόμη για ποιον λόγο συμβαίνει αυτό), ωστόσο η πάθηση μπορεί να «πλήξει» διαφορετικές ηλικίες.

Η νέα γνώση που φωτίζει τώρα την ασθένεια έχει, πάντως, όπως αναφέρει ο κ. Μιχελάκης στο «Βήμα», ιδιαίτερη βαρύτητα αφού ανοίγει τον δρόμο της κατανόησης και της αντιμετώπισης και πολλών άλλων μορφών παθήσεων των αγγείων. «Αν και η πνευμονική υπέρταση θεωρείται σπάνια νόσος- παρ΄ ότι τελικώς δεν είναι και τόσο-, είναι αντιπροσωπευτική μιας κατηγορίας αγγειοπαθειών οι οποίες χαρακτηρίζονται από πολλαπλασιασμό των αγγείων στο κυτταρικό τοίχωμα, με αποτέλεσμα να παρατηρείται τελικώς στένωση ή αποκλεισμός του αυλού τους. Στην ίδια κατηγορία ανήκουν και οι περιπτώσεις επαναστένωσης των αρτηριών μετά τη διενέργεια στεντ στις καρωτίδες ή στις στεφανιαίες αρτηρίες».

Πολυπρόσωπη και περίπλοκη νόσος

Οι πνεύμονές μας αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της υγείας και της ζωής μας. Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση όμως, μια σιωπηλή και «ύπουλη» νόσος, απειλεί να κόψει πρόωρα το νήμα της ζωής των ασθενών μέσω της απόφραξης των πνευμονικών αρτηριών
Υπάρχουν διαφορετικές μορφές πνευμονικής υπέρτασης. Η ιδιοπαθής αρτηριακή πνευμονική υπέρταση είναι σχετικώς σπάνια (υπολογίζεται ότι «πλήττει» ένα άτομο ανά 100.000). Ωστόσο υπάρχει μια μορφή πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης που είναι πολύ συχνότερη και συνδέεται με αυτοάνοσα νοσήματα όπως ο ερυθηματώδης λύκος, το σκληρόδερμα και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Συχνή είναι η εμφάνιση της πνευμονικής υπέρτασης και σε άτομα με συγγενείς καρδιοπάθειες (περίπου τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν την πάθηση) αλλά και σε φορείς του ιού ΗΙV του ΑΙDS ή σε άτομα που έχουν προσβληθεί από τον ιό του έρπητα (ΗSV). Παράλληλα η θρομβωτική πνευμονοπάθεια αλλά και οι αιμολυτικές αναιμίες όπως η μεσογειακή αναιμία, που αποτελεί μια ασθένεια με άκρως… ελληνική ταυτότητα, συνδέονται με υψηλά ποσοστά πνευμονικής υπέρτασης. Η πάθηση εμφανίζεται και σε άτομα με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) περιπλέκοντας τη θεραπευτική αντιμετώπισή τους.

Οπως όλα μαρτυρούν, πρόκειται για μια πολυπρόσωπη νόσο που δείχνει- δυστυχώς- ένα πολύ «άσχημο» πρόσωπο στους ασθενείς. Και αυτό διότι συνήθως γίνεται αντιληπτή σε πολύ προχωρημένο στάδιο, με αποτέλεσμα η πρόγνωση για τους πάσχοντες να είναι πολύ κακή- σύμφωνα με τη βιβλιογραφία και με δεδομένο ότι δεν υπάρχουν συγκεντρωτικά επίσημα επιστημονικά στοιχεία, το προσδόκιμο ζωής είναι τρία ως πέντε χρόνια από τη στιγμή της διάγνωσης. Τα συμπτώματα συχνά ξεγελούν: Εμφανίζεται για παράδειγμα μια μικρή δύσπνοια στο περπάτημα ή οιδήματα στα πόδια (συμπτώματα, δηλαδή, δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας) και λιποθυμία, κυρίως όταν το άτομο ασκείται. «Ακριβώς επειδή τα συμπτώματα αυτά προσομοιάζουν με εκείνα άλλων παθήσεων, πολλές περιπτώσεις πνευμονικής υπέρτασης χάνονται» λέει ο κ. Μιχελάκης.

Ο ειδικός προσθέτει ότι για να εξακριβωθεί η ύπαρξη πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης σε έναν ασθενή απαιτείται αρχικώς η διεξαγωγή καρδιογραφήματος ή υπέρηχου καρδιάς· αν οι εξετάσεις αυτές δείξουν καρδιομεγαλία, τότε πρέπει να σημάνει συναγερμός στον γιατρό, ο οποίος στη συνέχεια επιβάλλεται να υποβάλει τον ασθενή σε εξειδικευμένες εξετάσεις, με κυριότερη τον καθετηριασμό της καρδιάς, ο οποίος είναι απαραίτητος για την τελική διάγνωση. «Και αυτό διότι η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση συγχέεται αρκετές φορές με την πνευμονική υπέρταση εξαιτίας διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας της καρδιάς,η οποία αποτελεί μια διαφορετική πάθηση που αντιμετωπίζεται με τα κλασικά καρδιολογικά φάρμακα» εξηγεί ο έλληνας καθηγητής.

Τον διαχωρισμό αυτόν μεταξύ των δύο καταστάσεων αγνοούν όμως ακόμη και κάποιοι ειδικοί. «Το αποτέλεσμα είναι ότι αρκετοί γιατροί έπειτα από έναν απλό υπέρηχο ξεκινούν τη λανθασμένη χορήγησηπολύ ακριβών- φαρμάκων για την πνευμονική αρτηριακή υπέρταση στους ασθενείς τα οποία μπορεί ακόμη και να τους επιβαρύνουν» υπογραμμίζει ο κ. Μιχελάκης.

Ακριβές θεραπείες και αστοχίες

Σε ό,τι αφορά τη θεραπεία της πάθησης, ένα από τα «όπλα» των ειδικών είναι οι ανταγωνιστές της ενδοθηλίνης, ενώ στο «οπλοστάσιο» προστέθηκε πριν από κάποια χρόνια και η σιλδεναφίλη (ένας ανταγωνιστής της φωσφοδιαστεράσης 5 ο οποίος περιέχεται και στο γνωστό σε όλους μπλε χάπι, το Viagra, ενάντια στη στυτική δυσλειτουργία). Και άλλοι ανταγωνιστές της φωσφοδιαστεράσης έχουν πλέον έγκριση για χρήση στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Υπάρχουν και κάποια φάρμακα για τις βαριές περιπτώσεις τα οποία χορηγούνται παρεντερικά και ονομάζονται ανάλογα προστακυκλίνης. Σύμφωνα με τον καθηγητή, «οι θεραπείες αυτές είναι πολύ ακριβές- φθάνουν ως και τα 100.000 ευρώ ετησίως- και σε αρκετές περιπτώσεις δεν προσφέρουν πολλά στους ασθενείς, ενώ συνδέονται με παρενέργειες όπως οι ανταγωνιστές της ενδοθηλίνης οι οποίοι σχετίζονται με ηπατοτοξικότητα. Το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι όμως ότι χορηγούνται κάποιες φορές χωρίς να έχει γίνει η σωστή, ολοκληρωμένη διάγνωση του ασθενούς που θα αποδεικνύει ότι πάσχει από πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για τον οργανισμό του αλλά και για τα συστήματα υγείας».

Αναζητώντας το «μοριακό νυστέρι»

Με δεδομένη τη σοβαρότητα της πάθησης, την κακή πρόγνωση των ασθενών και την ανεπάρκεια των θεραπειών, το τελευταίο διάστημα η επιστήμη έχει κάνει στροφή αναζητώντας νέες θεραπείες. Στην «καρδιά» της νέας φιλοσοφίας βρίσκεται το γεγονός ότι, αφού η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση οφείλεται σε πολλαπλασιασμό των κυττάρων των πνευμονικών αρτηριών, απαιτούνται φάρμακα που θα σταματούν αυτόν τον πολλαπλασιασμό. Η πρόκληση είναι όμως ακόμη μεγαλύτερη για τους ερευνητές: Οι νέες θεραπείες που θα βρεθούν θα πρέπει να στοχεύουν αποκλειστικώς τις πνευμονικές αρτηρίες και όχι τις υπόλοιπες αρτηρίες του οργανισμού που δεν παρουσιάζουν βλάβες.

«Συγχρόνως τα συγκεκριμένα φάρμακα θα πρέπει να ενισχύουν τον κυτταρικό θάνατο, την απόπτωση όπως ονομάζεται, ώστε να απομακρυνθούν τα επιπλέον κύτταρα και να ξανανοίξει ο αυλός των πνευμονικών αρτηριών. Αναζητούμε «Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα κύτταρα των αγγείων στην πνευμονική υπέρταση έχουν τον ίδιο μεταβολισμό με τα καρκινικά κύτταρα.Υπάρχει όμως και άλλο ένα κοινό στοιχείο: Όπως στον καρκίνο πολλά και διαφορετικά ογκογονίδια οδηγούν στο ίδιο αποτέλεσμα,που δεν είναι άλλο από την καρκινογένεση, έτσι και στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση πολλές και διαφορετικές αιτίες έχουν τον ίδιο παρονομαστή, τον πολλαπλασιασμό δηλαδή κυττάρων στις πνευμονικές αρτηρίες» ένα μοριακό νυστέρι που θα ανοίγει τις πνευμονικές αρτηρίες χωρίς να βλάπτει τις υπόλοιπες αρτηρίες του οργανισμού» περιγράφει γλαφυρά ο κ. Μιχελάκης. Θα σκεπτόταν κάποιος- και σωστά- ότι η φιλοσοφία αυτή μοιάζει πολύ με εκείνη του καρκίνου στον οποίον οι επιστήμονες αναζητούν τον τρόπο για να προκαλέσουν θάνατο των καρκινικών κυττάρων χωρίς να βλάψουν και τα υγιή κύτταρα. συμπληρώνει ο καθηγητής.

Ένα ένζυμο άνοιξε την… πόρτα

Η νέα μελέτη της ομάδας από το Πανεπιστήμιο της Αλμπέρτας η οποία δημοσιεύθηκε στο «Science Τranslational Μedicine» φώτισε αυτόν ακριβώς τον μηχανισμό που αλλάζει τον μεταβολισμό των κυττάρων στην πνευμονική υπέρταση, όπως συμβαίνει με τον καρκίνο, δείχνοντας έναν νέο σημαντικό στόχο για θεραπείες. Τα αποτελέσματα προέκυψαν έπειτα από πειράματα σε ανθρώπινους ιστούς, καθώς και σε ποντίκια και αρουραίους. Οι ερευνητές αφαίρεσαν ένα μεταβολικό ένζυμο (malonyl-CΟΑ-decarboxylase) από τα πειραματόζωα το οποίο υπό φυσιολογικές συνθήκες μειώνει τον μεταβολισμό στα μιτοχόνδρια (εργοστάσια παραγωγής ενέργειας των κυττάρων). Οταν τα ζώα ετέθησαν υπό συνθήκες υποξίας (έλλειψη οξυγόνου στην κυκλοφορία του αίματος), η οποία αποτελεί βασικό παράγοντα εμφάνισης πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, φάνηκε ότι παρουσίαζαν ανθεκτικότητα στη νόσο. «Δείξαμε για πρώτη φορά ότι ένα μεταβολικό ένζυμο παίζει κυρίαρχο ρόλο στην εμφάνιση της συγκεκριμένης ασθένειας και πιθανώς στην εμφάνιση και όλων των πολλαπλασιαστικών αρτηριοπαθειών, όπως οι στενώσεις που εμφανίζονται μετά το μπαλονάκι» λέει ο κ. Μιχελάκης.

Έχοντας υπόψη τους το νέο δεδομένο, οι ερευνητές προχώρησαν ένα βήμα πιο πέρα δοκιμάζοντας ήδη κυκλοφορούντα φάρμακα που αναστέλλουν τον μεταβολισμό των κυττάρων σε αρουραίους με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Ένα εξ αυτών των φαρμάκων ήταν η τριμεταζιδίνη που χορηγείται για τη θεραπεία της στηθάγχης. Οι επιστήμονες δοκίμασαν επίσης ένα πειραματικό φάρμακο που αναστέλλει τη δράση του μεταβολικού ενζύμου malonyl-CΟΑ-decarboxylase το οποίο φάνηκε να αποτελεί «κλειδί» για να μπει φρένο στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων των πνευμονικών αγγείων. Τέλος, δοκιμάστηκε το DCΑ (dichloroacetic acid), ένα φθηνό φάρμακο που κυκλοφορεί τα τελευταία 30 χρόνια για την αντιμετώπιση μιας σπάνιας κληρονομικής μεταβολικής νόσου και το οποίο βρίσκεται αυτή τη στιγμή σε φάση δοκιμών από την ομάδα του κ. Μιχελάκη ενάντια στον καρκίνο.

«Φως» από τρία φάρμακα

Τα αποτελέσματα ήταν καλά και στις τρεις περιπτώσεις. «Τα τρία φάρμακα χρησιμοποιούν διαφορετικά μονοπάτια αλλά οδηγούν στο ίδιο αποτέλεσμα, γεγονός σημαντικό» λέει ο καθηγητής και συμπληρώνει ότι τα ευρήματα αυτά από τα ζώα, τα οποία είναι βέβαια απαραίτητο να επαληθευθούν και στον άνθρωπο, δείχνουν ότι μπορούμε να περάσουμε σχετικά γρήγορα σε κλινικές δοκιμές, αφού μιλούμε για φάρμακα που στην πλειονότητά τους κυκλοφορούν και έτσι έχει ελεγχθεί η ασφάλειά τους.

Είναι μάλιστα χαρακτηριστικό ότι η ομάδα από την Αλμπέρτα έχει ήδη ξεκινήσει πριν από τρεις μήνες κλινική δοκιμή του DCΑ σε ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση σε συνεργασία με ειδικούς του Ιmperial College στο Λονδίνο. «Πρόκειται για μικρού εύρους δοκιμή φάσης 1, στην οποία θα συμμετάσχουν συνολικά 30 ασθενείς. Περιμένουμε κάποια αποτελέσματα σε τουλάχιστον ενάμιση χρόνο» μας πληροφορεί ο κ. Μιχελάκης.

Σύμφωνα με τον καθηγητή, και άλλα φάρμακα-τροποποιητές του μεταβολισμού των κυττάρων θα μπορούσαν να είναι αποτελεσματικά ενάντια στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση αλλά είναι βέβαια απαραίτητο να δοκιμαστούν. «Στο πλαίσιο αυτό ίσως και κάποια φάρμακα για τον διαβήτη που στοχεύουν τον μεταβολισμό θα ήταν δυνατόν να φανούν χρήσιμα». Μακάρι η παρέμβαση στην «καρδιά» του μεταβολισμού των πνευμονικών κυττάρων να σημάνει στα χρόνια που έρχονται μια μεγάλη… μεταβολή στη δύσβατη (και συχνά αδιέξοδη) πορεία που ακολουθούν σήμερα πολλοί ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, κάνοντάς τους να αναπνέουν ελεύθερα… τον αέρα της ζωής.

Θεοδώρα Τσώλη

ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ «ΚΛΕΙΔΙΑ» Η ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ

Στη χώρα μας ο «σιωπηλός εχθρός» της δημόσιας υγείας που φέρει τον τίτλο της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης έχει την ίδια τύχη (που κάποιες φορές μεταφράζεται σε ατυχία των ασθενών) με πολλούς άλλους…εχθρούς της υγείας: Ουσιαστικώς δεν υπάρχει οργανωμένο σύστημα καταγραφής της νόσου, όπως αναφέρει στο «Βήμα» ο αναπληρωτής καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και μέλος του Διακλινικού Ιατρείου Πνευμονικής Υπέρτασης στο νοσοκομείο «ΠΓΝ Αττικόν» κ. Στ. Ορφανός. Ο κ. Ορφανός, ο οποίος είναι και μέλος του Ρulmonary Vascular Research Ιnstitute (ΡVRΙ) με έδρα στο Λονδίνο και στο Σικάγο, στο οποίο συμμετέχουν παγκοσμίως αναγνωρισμένοι ειδήμονες στο πεδίο της πνευμονικής υπέρτασης με στόχο την καταγραφή της συχνότητας και της επίπτωσης της νόσου (υπεύθυνος έρευνας στο Ινστιτούτο είναι ο κ. Μιχελάκης), τονίζει: «Ολοένα πιο συχνά υπογραμμίζεται πλέον η ανάγκη να γίνει καταγραφή των περιστατικών της ασθένειας στη χώρα μας. Το θέμα είναι ποιος θα αναλάβει αυτή την επίσημη καταγραφή. Οπως όλα δείχνουν, πρέπει να πρόκειται για μια έγκριτη επιστημονική εταιρεία η οποία θα έχει κάτω από την “ομπρέλα” της ειδικούς των διαφορετικών ειδικοτήτων που ασχολούνται με την πολύπλοκη νόσο- πνευμονολόγοι, καρδιολόγοι, ρευματολόγοι, εντατικολόγοι. Γι΄ αυτόν τον λόγο άλλωστε βρισκόμαστε κοντά στη δημιουργία μιας επιστημονικής εταιρείας πνευμονικής υπέρτασης στην Ελλάδα».

Σε ό,τι αφορά τη σωστή αντιμετώπιση της πνευμονικής υπέρτασης ο κ. Ορφανός επισημαίνει ότι,σύμφωνα με τις οδηγίες των διεθνών επιστημονικών εταιρειών, επιβάλλεται ο έλεγχος να γίνεται από εξειδικευμένα κέντρα. «Ωστόσο αρκετοί ασθενείς αντιμετωπίζονται εκτός ειδικών κέντρων με ελλιπείς εξετάσεις και με αποτέλεσμα να λαμβάνουν φάρμακα για τη συγκεκριμένη πάθηση χωρίς να αποδεικνύεται ότι τα χρειάζονται». Σύμφωνα με τον ειδικό, το «κλειδί» είναι «η συνεργασία των εγκρίτων συναδέλφων που αντιμετωπίζουν έστω και μεμονωμένα τέτοια περιστατικά με τους γιατρούς των ειδικών κέντρων που υπάρχουν εντός δημοσίων νοσοκομείων».

Τέτοια κέντρα βρίσκονται τόσο στην Αθήνα όσο και σε άλλες πόλεις όπως η Θεσσαλονίκη,το Ηράκλειο και τα Γιάννενα. «Χρειαζόμαστε βελτιώσεις αλλά ακόμη και σήμερα υπάρχουν εξειδικευμένα κέντρα στα οποία μπορεί να καταφύγει ένας ασθενής ώστε να λάβει σωστή διάγνωση. Το θέμα είναι να φθάσει ως αυτά» καταλήγει ο κ. Ορφανός. Η ισχύς εν τη ενώσει, λοιπόν, μαζί με την καλή οργάνωση (που αποτελεί…είδος εν ανεπαρκεία στην Ελλάδα) θα μπορούσαν να φέρουν αποτελέσματα. Ελπίζουμε να μη μείνουμε στα ευχολόγια…[ΤΟ ΒΗΜΑ]

helectra

Share

Advertisements
Σχόλια
  1. γεια σας εχω διαγνωστη με πνευμωνικη υπερταση προσφατα εχω χαση τον κοσμο κατω απο τα ποδια μου ειμε σε απογνωση δεν ξερω που να απεφθινθω
    ειμε 53 ετων με ΧΑΠ κ προβληματα με το στομαχι μου το εντερο κολεκτομη λογο ευερεθιστου εντερου κ ανδρανειας αυτου επισης με μανεστινια γκραβασς ινομυαλγια κ’ γλαυκομα μονο αυτα
    απεφθηνωμε πιστευω σε ειδικους σας ροτω λοιπον
    [υπαρχη θεραπεια κ’ για ποσω κ’σε ποιον απεφθινωμε΅΅]

    • Ο/Η ellas λέει:

      Αγαπητή κυρία,

      Θα απευθυνθείτε στους θεράποντες ιατρούς σας. Εγώ απλώς δημοσίευσα ένα επιστημονικό άρθρο. Σας εύχομαι ότι καλύτερο.
      helectra

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s